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公民

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申请时间

年　　　月　　　日

所需信息情况

所需信息的

内容描述

是否申请减免费用

□申请　请提供相关证明

□不申请

所需信息的指定提供方式

（可多选）

□纸　　面

□电子邮件

□光　　盘

□磁　　盘

获取信息的方式

（可多选）

□邮　　寄

□快　　递

□电子邮件

□传　　真

□自行领取

□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

选　填　部　分

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